Si vous désirez plus de renseignements sur notre établissement et sur la prise en charge de votre/vos parent(s), veuillez remplir ce formulaire, nous ne manquerons pas de vous contacter :


Nom Prénom

Email

Téléphone Domicile ou

Téléphone Portable ou
Desire etre contacté de préférence le Matin Aprés Midi Soir

Persone concernée
Monsieur Madame Mademoiselle
Nom Prénom
Lieu de résidence actuelle Domicile Centre de Convalescence Hospitalisation
Type de Séjour Définitif Temporaire Accueil de jour
Etat de santé Valide Semi valide Invalide Démence (Alzeimer)